Japanese
English
About
Japanese
English
About
健康状態および体調に関するアンケート
申込番号
*
参加するプログラム
*
サマーキャンプ in 千葉
参加者の名前
*
アレルギー体質ですか？
*
はい
いいえ
はいと答えた方
摂取してはいけない食品や薬品、植物、注意の必要な日用品（洗剤など）や環境など詳しく教えてください
ぜんそくの既往歴
*
ある
ない
車酔いしますか
*
はい
いいえ
体調による
酔いどめを持参する
*
持参する
持参しない
体質に当てはまるものがあったらチェックしてください
風邪をひきやすい
お腹を壊しやすい
熱を出しやすい
扁桃腺が腫れやすい
貧血を起こしやすい
鼻血が出やすい
便秘をしやすい
アレルギー性鼻炎を患っている
夜尿症がある
寝つきが悪い
既往疾患について当てはまるものにチェックしてください
熱性けいれん・てんかん
心疾患
腎臓病
糖尿病
虫垂炎・盲腸炎
本人の普段の生活についてお伺いします
*
起床時間・就寝時間・平均便通回数・苦手な食べ物についてご記入ください
泳ぐことはできますか？
*
できる
少しならできる（25M以内程度）
できない
お子様の水遊び、泳ぎに対して留意してほしいことがあれば教えてください
1人で寝ることはできますか？
*
できる
できない
お気に入りのぬいぐるみやタオルなどがあればできる
寝る前の習慣があれば教えてください
常用薬があれば教えてください
その他、健康上の留意点
心身の障がいなど、スタッフにあらかじめ伝えておきたいことがありましたらご記入ください
ご記入ありがとうございました。
